В аттестационную комиссию 
Министерства образования 
и молодежной политики 
 Владимирской области                                      
                                      от _________________________
____________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                      ____________________________
____________________________
____________________________
                                        (должность, место работы, территория)

ЗАЯВЛЕНИЕ
	
    Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию     по      должности    _____________________________.
    В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию,  срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием для   аттестации   на   указанную    в    заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к ___________квалификационной категории: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет, 
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание, грамоты __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
    Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С порядком аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность ознакомлен(а). 
    В соответствии с п.1 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна) на осуществление любых действий (операций), в т.ч.: получение, обработку, хранение, в отношении моих персональных данных, необходимых для проведения аттестации.
«_____»  _____________ 20__ г.                                                   Подпись _____________________
 Телефон дом. ______________________,           сл. __________________